RIWAYAT KONTAK TUBERKULOSIS SEBAGAI FAKTOR RISIKO HASIL UJI TUBERKULIN POSITIF : (Studi Pada Murid Sekolah Dasar Di Kota Semarang)

Proposal Penelitian                                         Kepada Yth:

                                                                                         Rencana diajukan :

 

RIWAYAT   KONTAK   TUBERKULOSIS

SEBAGAI   FAKTOR   RISIKO   HASIL

UJI   TUBERKULIN   POSITIF :

(Studi Pada Murid Sekolah Dasar Di Kota Semarang)

 

 
 
 

 

 

 

 

 


Oleh :

Dwi Purnomo Sidhi

 

Pembimbing :

dr. Dwi Wastoro Dadiyanto, Sp.A(K)

dr. Suhartono, MKes

 

  Diajukan untuk memenuhi sebagian persyaratan untuk memperoleh gelar Master Kesehatan Program Pendidikan Pasca Sarjana Magister Ilmu Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

 

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr.KARIADI

SEMARANG

2009


LEMBAR PENGESAHAN

P R O P O S A L   P E N E L I T I A N

 

 

RIWAYAT KONTAK TUBERKULOSIS SEBAGAI FAKTOR RISIKO HASIL  UJI TUBERKULIN POSITIF :

( Studi Pada Murid Sekolah Dasar Di Kota Semarang)

 

 

Disusun oleh :

DWI PURNOMO SIDHI

G3C007005

 

 

Menyetujui

Komisi Pembimbing

 

 

                                                                                                       

                        Pembimbing I                                                               Pembimbing II

 

 

 

 

       dr.Dwi Wastoro Dadiyanto, SpA(K)                              dr. Suhartono, MKes

                        NIP. 140119267                                                     NIP. 131962238

 

 

 

Mengetahui

 

 

                    Ketua                                                                            Ketua       

           Program Studi PPDS I                                     Program Studi Magister Ilmu Biomedik    

         Ilmu Kesehatan Anak                                          Universitas Diponegoro Semarang

Universitas Diponegoro Semarang

 

 

 

 

dr. Alifiani Hikmah P, Sp.A(K)                                DR. dr. Winarto, Sp.MK,Sp.M(K)

           NIP. 140 214 483                                                              NIP. 130 675 157

DAFTAR  ISI

 

 

      Hal

Judul Penelitian ……………………………………………………….....

   -

Lembar Pengesahan………………………………………………………

Daftar Isi ………………………………………………………………....

Daftar Singkatan………………………………………………………….

   i 

  ii

    iii

BAB 1.PENDAHULUAN

1.1.            Latar Belakang…………………………………..................

1.2.            Rumusan Masalah.................................................................

1.3.            Tujuan Penelitian...................................................................

1.4.            Manfaat Penelitian.................................................................

         1.5.      Originalitas Penelitian...........................................................

BAB 2.TINJAUAN PUSTAKA

          2.1.      Definisi Uji tuberkulin (tes mantoux)..................................

           2.1.1.   Macam dan alat-alat untuk Uji Tuberkulin..........................

          2.1.2.   Cara melakukan dan pembacaan Uji Tuberkulin.................

           2.1.3.   Interpretasi Uji Tuberkulin ..................................................

          2.1.4.   Faktor-faktor yang mempengaruhi Uji Tuberkulin..............

          2.1.5.    Proses Imunologi dalam Uji Tuberkulin..............................

          2.2.      Perjalanan Alamiah penyakit Tuberkulosis pada Anak.......

          2.3.      Diagnosis Tuberkulosis pada Anak......................................

          2.4.      Faktor Risiko Kejadian TB Paru..........................................

          2.4.1.   Kepadatan Hunian................................................................

          2.4.2.   Kondisi Rumah.....................................................................

          2.4.3.    Status Sosial Ekonomi Keluarga.........................................

 

BAB 3.RANCANGAN PENELITIAN

          3.1.       Kerangka Teori, Kerangka Konsep dan Hipotesis

          3.1.1.    Kerangka Teori....................................................................

          3.1.2.    Kerangka Konsep.……….……………......…....................

          3.2.       Hipotesis Penelitian.............................................................

BAB 4.  METODE  PENELITIAN

          4.1.       Desain Penelitian­................................................................

          4.2.       Lokasi dan Waktu Penelitian.............................................

          4.3.       Populasi dan Sampel Penelitian…………….….…..……..

          4.4.       Besar Sampel……………………………………………..

          4.5.       Metode Pengumpulan Data….............................................

          4.6.       Instrumen penelitian………………………..……………..

          4.7.       Definisi Operasional............................................................

          4.8.       Pengolahan Data……………………………..…........……

          4.9.       Analisis data ........................................................................

          4.10.      Variabel Penelitian..............................................................

          4.11.     Alur Penelitian.....................................................................

          4.12.     Etika Penelitian...................................................................

 

 

1

3

3

3

4

 

5

5

6

8

11

11

12

13

16

16

17

18

 

 

 

20

21

21

 

22

22

23

24

25

25

25

26

26

27

29

30

Daftar Pustaka ……………………………………………………….......

Lampiran………………………………………………………………....

Kuesioner Penelitian…………………………………………………......

 

31

-

35

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR  SINGKATAN

 

AAP                      :  American Academy of Pediatrics

ACET                    :  Council for The Elimination of Tuberculosis

ARTI                     :  Annual Risk of Tuberculosis Infection

ATS                       :  American Thoracic Society

BCG                      :  Bacille Calmette Guerin

BTA                       : Basil Tahan Asam

CDC                      :  Centers for Diseases Control and Prevention

CFP-10                 :  Culture Filtrate Protein-10

DTH                      :  Delayed-Type Hypersensitivity

ELISA                   :  Enzyme Linked Immunoabsorbent Assay

ESAT-6                 :  Early Secretory Antigenic Target-6

IDAI                      :  Ikatan Dokter Anak Indonesia

IGRA                     :  Interferon Gamma Release Assay

IFN-γ                    :  Interferon Gamma

LILA                      : Lingkar Lengan Atas

MCH                     :  Major Histocompatibility Complex

M.TBC                  :  Mycobacterium Tuberculosis

PCR                       :  Polymerase Chain Reaction

PPD RT-23 2TU    :  Purified Protein Derivative RT -23 Tuberculin Unit

PPD S 5TU            :  Purified Protein Derivative  Seibert 5 Tuberculin Unit

TB                         :  Tuberkulosis

TST                       :  Tuberculin Skin Test

 

 

 

 

 

 

 


BAB  1

PENDAHULUAN

 

1.1.  Latar belakang

Tuberkulosis (TB) paru merupakan penyakit infeksi kronis yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis . Dunia medis mulai mengenal sosok kuman TB setelah Robert Koch berhasil mengidentifikasi pada tanggal 24 Maret 1882 yang kemudian diperingati sebagai Hari TB Dunia. Kuman tuberkulosis semakin berbahaya, sehingga disebut the re-emerging disease .1 The World Health Organization , WHO (1989) memperkirakan bahwa setiap tahun di dunia terdapat sekitar 1,3 juta kasus baru penyakit tuberkulosis anak dan 450.000 anak usia di bawah 15 tahun meninggal dunia karena penyakit TB.2 Di negara yang berkembang risiko infeksi tuberkulosis pada anak 2-5% dan hampir 8-20% kematian disebabkan oleh karena TB.3 K hususnya negara kita, selain angka kematian TB sekitar 88.000/tahun dan insidennya 245/100.000 juga merupakan terbesar ketiga di dunia (5,8%), setelah India (21,1%) dan China (14,3%).   WHO dalam annual report on global TB  Control 2003, menyatakan Indonesia termasuk data 22 high-burden countries terhadap  TB ini. 4,5

Uji tuberkulin/uji mantoux/Tuberculin Skin Test (TST) merupakan uji diagnostik tuberkulosis yang relevan, dengan sensitivitas dan spesifisitas ≥ 90%. Berdasarkan hasil uji tuberkulin, kita dapat mengetahui indeks tuberkulin sebagai petunjuk untuk mengetahui tingkat infeksi tuberkulosis sehingga dapat mengukur prevalensi infeksi tuberkulosis dan ARTI (Annual Risk  of Tuberculosis Infection ) pada anak.6,7 Survei tuberkulin pada tahun 2007, prevalensi TB pada tahun 2004 dengan BTA/Basil Tahan Asam (+) 119/100.000 dan insidensi BTA (+) 110/100.000 serta terdapat berbagai variasi regional.6 Pada anak yang terinfeksi kuman tuberkulosis dapat memperlihatkan hasil uji tuberkulin positif dan atau tanpa ditemukan kelainan manifestasi klinis, radiologis ataupun laboratorium.1,8,9 Diagnosis pasti ditegakkan melalui pemeriksaan mikrobiologis dengan menemukan basil  Mycobacterium tuberculosis .10

Kontak tuberkulosis didefinisikan bahwa setiap anak yang tinggal dalam rumah dengan seorang dewasa yang mendapatkan terapi anti TB, sputum BTA positif atau telah mendapat terapi serupa dalam 2 tahun terakhir .11   Pada p enelitian uji tuberkulin positif di berbagai bentuk tuberkulosis paru dan ekstra pulmonal dapat memberikan informasi yang sangat berguna dalam menentukan besarnya kontak pada anak-anak yang diduga dan atau dinyatakan sebagai faktor risiko tuberkulosis.12

Vijayasekaran D, dalam penelitian peran test mantoux dan kontak positif pada berbagai bentuk tuberkulosis anak, dimana peran uji tuberkulin dan riwayat kontak TB dengan jumlah subyek 605 anak ≤ 12 tahun yang menderita berbagai bentuk tuberkulosis, telah ditetapkan 198 anak didapatkan 101 (51%) dengan uji tuberkulin positif   dan kontak positif sebanyak 61 (30,8%) atau dari 8 anak TB paru didapatkan 4 (50%) dengan uji tuberkulin positif dan kontak positif  2 anak . 13

Siregar, dalam penelitian perbedaan hasil uji tuberkulin pada anak umur 3 bulan-16 tahun yang kontak serumah dengan penderita tuberkulosis BTA positif yang telah diimunisasi dan belum imunisasi BCG, meneliti 205 anak dengan prevalensi hasil uji tuberkulin positif yang terdapat riwayat kontak dengan penderita dewasa TB BTA positif, 90 anak (46,3%) dengan p < 0.05 pada penghasilan keluarga dan tingkat pendidikan orang tua yang rendah.14

Almeida, dalam penelitian manfaat Purified Protein Derivative   dalam menentukan risiko infeksi anak yang kontak dengan penderita tuberkulosis dewasa pada populasi yang pernah mendapat imunisasi BCG. Dari 141 anak berusia < 15 tahun terpapar kontak serumah, dimana 109 anak kontak positif terdapat 66 (60,6%) Purified Protein Derivative positif dan 63 (95,6%) telah mendapat imunisasi BCG.15  

Survei uji tuberkulin telah dilakukan oleh Pusat Penelitian Kesehatan (PPK) Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia bekerjasama dengan WHO. Survei terbagi menjadi tiga periode yaitu, periode pertama dilaksanakan di Propinsi Sumatera Barat dan periode kedua dilaksanakan di Provinsi Jawa Tengah dan periode ketiga dilaksanakan di Propinsi Nusa Tenggera Timur. Di Sumatera Barat dalam penelitian  indeks tuberkulin pada anak sekolah dasar terdapat 60 (15,3%)  dari 393 anak dengan hasil uji tuberkulin positif.  Data yang ada telah dikonversikan untuk menghitung prevalensi infeksi TB dan ARTI.

Di kota Semarang, belum ada data indeks tuberkulin terutama pada anak. Hasil skrining uji tuberkulin pada murid sekolah dasar kota Semarang pada tahun 2008, menunjukkan bahwa terdapat 74 (16,6%) dari 444 anak dengan hasil uji tuberkulin positif. Penelitian ini merupakan penelitian payung Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang bekerja sama dengan WHO atau Dinas Kesehatan Propinsi Jawa tengah. Selanjutnya peneliti akan memanfaatkan hasil tersebut guna mengkaji riwayat kontak tuberkulosis sebagai faktor risiko hasil uji tuberkulin positif.

 

1.2. Rumusan Masalah

Apakah riwayat kontak tuberkulosis merupakan faktor risiko hasil uji tuberkulin positif (≥ 10 mm) pada murid sekolah dasar di kota Semarang?

 

1.3. Tujuan Penelitian

Mengetahui adanya riwayat kontak tuberkulosis sebagai faktor risiko hasil uji tuberkulin positif (≥ 10 mm) pada murid  sekolah dasar di kota Semarang.

 

1.4.       Manfaat Penelitian

1.4.1.   Bagi Depkes RI dan WHO

Menghasilkan data survei uji tuberkulin anak SD  kelas    I-IV di Kodya Semarang – Jawa Tengah untuk digunakan sebagai referensi dalam pelaksanaan dan interprestasi hasil uji tuberkulin yang tepat pada survei tuberkulin selanjutnya.

1.4.2.   Bagi Dinas Kesehatan Kotamadya Semarang

Memberikan informasi mengenai indeks tuberkulin terhadap prevalensi infeksi tuberkulosis dan ARTI pada anak sekolah dasar.

1.4.2   Bagi Petugas Kesehatan

Meningkatkan pengetahuan petugas kesehatan untuk mendiagnosis TB anak antara  lain dapat melalui uji tuberkulin.

1.4.3   Bagi individu dan keluarga

Meningkatkan pengetahuan mengenai TB anak dan mengarahkan peran serta individu dan keluarga dalam program pengendalian penyakit tuberkulosis.

1.4.4    Bagi peneliti lain

Memperkaya referensi mengenai kajian tuberkulosis khususnya untuk mendiagnosis TB anak dengan melalui uji tuberkulin dan memunculkan minat peneliti lain untuk melakukan penelitian tentang TB pada anak.    

1.5.      Originalitas Penelitian

            Belum ada penelitian yang membuktikan adanya hubungan uji tuberkulin            

            dengan riwayat kontak positif penderita TB pada anak sekolah kelas I-IV atau usia 6-11 tahun. Beberapa penelitian mengenai Mantoux tes dengan kontak TB yang sudah dilakukan: 

 

Peneliti/tahun

Variabel

Desain

Hasil

Vijayasekar an   D dkk.13  

Meneliti peran TST &  riwayat kontak pada 605 anak ≤ 12 tahun telah ditetapkan 198 anak yang menderita berbagai bentuk tuberkulosis

Uji Diagnostik, retrospektif

101(51%) uji mantoux positif  dan kontak positif  61(30,8%)

 

Siregar W.14

Meneliti 205 anak kontak serumah dengan  TB BTA (+)

 

Observasional dan cross sectional analitik

90 (46,3%) uji mantoux (+) dan 23 (25,6%) pernah mendapat imunisasi BCG

 

Almeida dkk.15

Meneliti 141 (<15thn) terpapar kontak serumah didapatkan 109 anak terpapar TB BTA (+)

 

Cross Sectional

66 (60,6%) uji mantoux (+) dan 63 (95,6%) telah mendapat imunisasi BCG

 

 

Penelitian yang akan dilakukan berbeda dalam

- Tempat / usia                         : Sekolah dasar kelas I-IV, usia 6-11 tahun di perkotaan

- Instrumen yang digunakan       : Kuesioner, ada tindak lanjut pendekatan kontak (+)

                                                  misal: kunjungan rumah, pemeriksaan BTA(+)

- Sampel Penelitian                   : Anak sekolah dasar kelas I-IV (berusia 6-11 tahun)

 

 

 

 

 

 

 

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

 

II. 1.    Definisi Uji Tuberkulin (Mantoux)

Uji tuberkulin adalah suatu cara untuk mengenal adanya infeksi tuberkulosis. Tuberkulin merupakan komponen protein kuman TB yang mempunyai sifat antigenik yang kuat. Jika disuntikkan secara intrakutan kepada seseorang yang telah terinfeksi TB (telah ada kompleks primer dalam tubuhnya) akan memberikan reaksi berupa indurasi di lokasi suntikan. Indurasi ini terjadi karena vasodilatasi lokal, edema, endapan fibrin dan meningkatnya sel radang lain di daerah suntikan. Ukuran indurasi dan bentuk reaksi tuberkulin tidak dapat menentukan tingkat aktifitas dan beratnya proses penyakit. Uji tuberkulin juga merupakan alat diagnosis TB yang sudah sangat lama dikenal, tetapi hingga saat ini masih mempunyai nilai diagnostik yang tinggi.Uji ini dilakukan berdasar adanya hipersensitivitas tubuh akibat adanya infeksi Mycobacterium tuberculosis terutama pada anak dengan sensitivitas dan spesifisitas di atas 90%.1,16

   Tes tuberkulin mempunyai nilai yang terbatas secara klinis. Suatu hasil tes yang positif tidak selalu diikuti dengan penyakit, demikian juga dengan hasil tes negatif   bukan Tuberkulosis. Tes tuberkulin  berguna dalam menentukan diagnosis penderita (terutama pada anak-anak yang mempunyai kontak dengan seorang penderita tuberkulosis yang menular), namun penderita tersebut harus diperiksa oleh dokter yang berpengalaman. Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan paling bermanfaat untuk menunjukkan sedang/pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis dan sering digunakan dalam "Screening TBC ". Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%.1,16

 

II. 1.1 Macam dan alat-alat yang dibutuhkan untuk Uji Tuberkulin (Mantoux)

            Terdapat dua jenis tuberkulin yang dipakai yaitu : OT (old tuberculin ) dan tuberkulin PPD (Purified Protein Derivative ). Ada 2 jenis tuberkulin PPD yang dipakai yaitu PPD-S 5 TU dan PPD RT-23 2TU. Tuberkulin yang tersedia di Indonesia saat ini adalah PPD RT-23 2TU (Tuberculin Unit) buatan Statens Serum Institute Denmark dan PPD (Purified Protein Derivative ) dari Biofarma. Alat-alat yang dibutuhkan antara lain sebagai berikut : 1,17

-         Semprit tuberkulin (spuit 1 CC)

-         Jarum suntik no.26 atau 27

-         Tuberkulin.

 

II. 1.2.1 Cara melakukan dan pembacaan Uji Tuberkulin (Mantoux)

            Uji tuberkulin cara mantoux dilakukan dengan PPD RT-23 2TU atau PPD S 5TU, lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada ½ bagian atas lengan bawah kiri bagian voler, secara intrakutan 0.1 ml intra cutan. Pengukuran dilakukan terhadap indurasi yang timbul bukan hiperemi atau eritema.Selain ukuran indurasi, perlu dinilai tebal tipisnya indurasi dan perlu dicatat jika ditemukan vesikel hingga bula (gambar 1). : 1,9,17

Uji tuberkulin dibaca setelah  48-72 jam (saat ini dianjurkan 72 jam) setelah penyuntikan. Indurasi diperiksa dengan cara palpasi untuk menentukan tepi indurasi, ditandai dengan alat tulis, kemudian diukur dengan alat pengukur transparan, diameter transversal indurasi yang terjadi dan dinyatakan hasilnya dalam milimeter. Jika tidak timbul indurasi sama sekali hasilnya dilaporkan sebagai 0 mm (gambar 2).1,17

                    180px-Mantoux_tuberculin_skin_test

                                Gambar 1. Penyuntikan tuberkulin

     180px-Mantoux_test  

                                            Gambar 2. Pembacaan hasil          

 

II. 1.2.2 Cara lain melakukan Uji Tuberkulin 17

Uji multiple Puncture/Heaf

Alat yang digunakan terdiri dari enam jarum berbentuk setengah lingkaran, yang ditusukkan dengan kedalaman 1-2 mm. Hasil uji dibaca setelah 3-5 hari kemudian. Hasil dikatakan positif bila diperoleh empat papul atau lebih.            

Cara Tine ( Tine=sharp points)

Mempergunakan piring kecil yang mempunyai empat ujung jarum yang telah terendam dalam larutan Old Tuberkulin (OT), lalu ditempelkan dan ditekan kepada kulit pasien selama 2 detik. Hasil dikatakan positif bila terdapat satu atau lebih papula dengan indurasi > 2 mm.

Cara Scarification

Tuberkulin diteteskan sebanyak 2 tetes pada kulit lengan bagian fleksor dengan jarak antara keduanya sepanjang 5 mm. Dibuat 1 goresan di atasnya serta 1 goresan lagi untuk kontrol. Uji dikatakn positif apabila goresan tuberkulin terjadi peradangan.

Cara Injector Gun

PPD-S 5TU disuntikkan intrakutan dengan menggunakan jet gun bertekanan cukup tinggi.

 

 

II. 1.3. Interpretasi Uji Tuberkulin (Mantoux)

Secara umum, hasil uji tuberkulin adalah diameter indurasi 0-4 mm dinyatakan uji tuberkulin negatif. Diameter 5-9 mm dinyatakan positif meragukan, karena dapat disebabkan oleh infeksi Mycobacterium atipic dan BCG, atau memang karena infeksi TB. Untuk hasil yang meragukan ini jika perlu diulang. Untuk menghindari efek booster tuberkulin, ulangan dilakukan 2 minggu kemudian.1,16,17

Diameter indurasi ≥ 10 mm dinyatakan positif tanpa melihat status BCG pasien, Pada anak balita yang telah mendapat BCG, diameter indurasi 10-15 mm masih mungkin disebabkan oleh BCGnya selain oleh infeksi TB alamiah. Sedangkan bila ukuran indurasi ≥15 mm hasil positif ini lebih mungkin karena infeksi TB alamiah dibandingkan karena  BCGnya. Pengaruh BCG terhadap.reaksi positif tuberkulin paling lama berlangsung hingga 5 tahun setelah penyuntikan. Jika membaca tuberkulin pada anak-anak di atas usia 5 tahun faktor BCG dapat diabaikan.1,16,17

Pada anak tanpa risiko  tetapi tinggal di daerah endemis TB, uji tuberkulin perlu dilakukan pada umur 1 tahun,  4-6 tahun, dan 11-16 tahun. Tetapi pada anak dengan risiko tinggi di daerah endemis TB, uji tuberkulin perlu dilakukan setiap tahun.

Uji tuberkulin positif dapat dijumpai pada keadaan sebagai berikut: 1,16,17

1.   Infeksi TB alamiah

a.       Infeksi TB tanpa sakit,

b.      Infeksi TB dan sakit TB

c.       Pasca terapi TB

  1. Imunisasi BCG (infeksi TB buatan)
  2. Infeksi Mycobacterium atipic /M.leprae.

Uji tuberkulin negatif kemungkinan dijumpai pada keadaan berikut: 1,16,17

1.      Tidak ada infeksi TB

2.      Dalam masa inkubasi infeksi TB

3.      Anergi

 

      Anergi adalah keadaan penekanan sistem imun oleh berbagai keadaan sehingga tubuh tidak memberikan reaksi terhadap tuberkulin walaupun sebenamya sudah terinfeksi TB. Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan anergi misalnya gizi buruk, keganasan, penggunaan ster­oid jangka panjang, sitostatika, penyakit campak, pertusis, varisela, influensa, TB yang berat, serta pemberian vaksinasi dengan vaksin virus hidup. Yang dimaksud influensa adalah infeksi oleh virus influensa (bukan batuk-pilek-panas biasa, yang biasanya disebabkan oleh rhinovirus). 1,16,17

            Konversi tes tuberkulin didefinisikan sebagai peningkatan 10 mm atau lebih dalam periode 2 tahun, tanpa memandang umur. Sebab-sebab hasil positif palsu dan negatif palsu uji tuberkulin (Mantoux) :1,16

Positif palsu :

-         Penyuntikan yang salah

-         Interprestasi tidak betul

-         Reaksi silang dengan Mycobacterium atipic

Negatif palsu :

-         Masa inkubasi

-         Penyimpanan tidak baik dan penyuntikan salah

-         Interprestasi tidak betul

-         Menderita TB luas dan berat

-         Disertai infeksi virus (campak, rubella, cacar air, influenza, HIV)

-         Imunokompetensi seluler, termasuk pemakaian kortikosteroid

-         Kekurangan komplemen

-         Demam

-         Leukositosis

-         Malnutrisi

Yang  ditandai dengan (WHO 2004) :

·        Terlihat sangat kurus dan atau edema

·        BB / PB < – 3 SD

-         Sarkoidosis

-         Psoriasis

-         Jejunoileal by pass

-         Terkena sinar ultraviolet (matahari, solaria)

-         Anemia perniciosa

-         Uremia

Klasifikasi reaksi uji tuberkulin :1,16,17,18

Hasil uji tuberkulin positif pada bayi, anak dan remaja :

¨      < 5 mm : dinyatakan uji tuberkulin negatif

¨      5 mm atau lebih dikatakan positif pada :

- Kontak erat dengan seseorang yang diketahui atau dicurigai menderita TB

- Anak dengan gejala klinis atau dengan gambaran noduler atau fibrotik

pada X-foto thorax

- Anak dengan kondisi imun yang lemah (imunosupresi), termasuk infeksi HIV,  gizi buruk, keganasan dan trasplantasi organ

      - Anak dengan terapi yang menekan sistim imun seperti kortikosteroid

¨      10 mm atau lebih dikatakan positif pada :

-   Infeksi TB alamiah (imunisasi BCG atau M. atipic )

-   Riwayat bepergian dari negara dengan prevalensi tinggi TB kurang dari 5 tahun

-  Tinggal di daerah atau negara yang tinggi angka infeksi TB-nya ( Indonesia)

-   Anak dengan kondisi risiko tinggi (diabetes, terapi kortikosteroid jangka

   panjang, leukemia, penyakit ginjal stadium akhir, sindroma malabsorpsi kronik,

   berat badan rendah, pengguna obat-obatan suntik dll)

-   Anak yang berusia kurang 4 tahun dan terpapar orang dewasa yang

   kategori risiko tinggi

¨      15 mm atau lebih dikatakan positif pada :

-   Anak > 4 tahun tanpa faktor risiko apapun

-   Seseorang yang tanpa diketahui memilliki faktor risiko TB

-   Catatan: program tes kulit hanya dilakukan pada kelompok risiko tinggi

 

Klasifikasi individu berdasarkan status tuberkulosis:1,16

Kelas                         Pajanan                                        Infeksi                                                Sakit

              (kontak dengan pasien TB aktif)        (uji tuberkulin +)        (uji tuberkulin, klinis & penunjang +)

0                                       -                                                       -                                                     -

1                                       +                                                      -                                                     -

2                                       +                                                      +                                                    -

3                                       +                                                      +                                                    +

Sumber: CDC dan ATS, dengan modifikasi.

II. 1.4. Faktor- faktor yang mempengaruhi Uji Tuberkulin

Terjadinya infeksi tuberkulosis pada anak dengan tes tuberkulin positif  dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain : karakteristik anak (umur, jenis kelamin, BCG skar), karakteristik orang tua (pendidikan dan pekerjaan orang tua), gejala klinis tuberkulosis, riwayat sakit, jumlah anggota keluarga (kepadatan hunian). Faktor  lainnya adalah : pemberian kortikosteroid/kemoterapi, infeksi mikobakterium lain, infeksi HIV, kontak panderita TB, sarkoidosis dan keganasan serta malnutrisi.1,16,17

Infeksi TB pada anak dapat sembuh sendiri, menjadi laten atau berkembang menjadi penyakit TB. Jika terdapat penurunan daya tahan tubuh pejamunya, infeksi TB laten ini dapat menjadi penyakit pada usia dewasa. Anak yang terinfeksi TB  belum tentu menunjukkan gejala klinis, kelainan laboratorium ataupun gambaran radiologis. 1,16

 

II. 1.5. Proses Imunologi dalam Uji Tuberkulin

            Secara garis besar, pemeriksaan penunjang untuk mencari bukti adanya penyakit infeksi dapat dibagi menjadi dua kelompok besar. Pertama adanya pemeriksaan untuk menemukan kuman patogen di dalam spesimen, misalnya dengan pemeriksaan langsung, pemeriksaan biakan, atau PCR. Kedua adalah pemeriksaan untuk mendeteksi respons imun terhadap kuman tersebut.  Pemeriksaan untuk respon imun humoral (ELISA) dan pemeriksaan respons imun seluler. Pada penyakit infeksi non-TB, yang banyak dipakai adalah pemeriksaan respon imun humoral yaitu pemeriksaan serologi. Pada infeksi TB, respon imun seluler lebih  memegang peranan, sehingga pemeriksaan diagnostik yang lebih representatif adalah uji tuberkulin.1,16

            Uji tuberkulin dan uji IFN- γ didasarkan adanya pelepasan sitokin inflamasi yang dihasilkan oleh sel limfosit T yang sebelumnya telah tersensitisasi antigen M.TB. Pada uji tuberkulin, antigen M.Tb yang disuntikkan dibawah lapisan epidermis menyebabkan infiltrasi limfosit dan dilepaskannya sitokin inflamasi. Reaksi inflamasi ini menyebabkan akumulasi sel-sel inflamasi dan menyebabkan terjadinya indurasi pada tempat suntikan. Pada uji IFN- γ, limfosit darah tepi distimulasi secara in-vitro dan kadar IFN- γ yang dihasilkan oleh sel limfosit T tersensitisasi diukur dengan cara ELISA.1,16,19

            Reaksi uji tuberkulin yang dilakukan secara intradermal akan menghasilkan hipersensitiviti tipe IV atau delayed-type hypersensitivity (DTH). Masuknya protein TB saat injeksi akan menyebabkan sel T tersensitisasi dan menggerakkan linfosit ke tempat suntikan. Limfosit akan merangsang terbentuknya indurasi dan vasodilatasi lokal, edema, deposit fibrin dan penarikan sel inflamasi ke tempat suntikan.20,21

            Reaksi tuberkulin merupakan reaksi DTH. Protein tuberkulin yang disuntikkan di kulit, kemudian diproses dan dipresentasikan ke sel dendritik/Langerhans ke sel T melalui molekul MHC-II. Sitokin yang diproduksi oleh sel T, akan membentuk molekul adhesi endotel. Monosit keluar dari pembuluh darah dan masuk ke tempat suntikkan yang berkembang menjadi makrofag.  Produk sel T dan makrofag menimbulkan edema dan bengkak. Test kulit positif maka akan tampak edema lokal atau infiltrat maksimal 48-72 jam setelah suntikan.21

 

Gambar : Hipersensitiviti tipe iv

 

 

II.2. Perjalanan Alamiah penyakit tuberkulosis pada Anak

         Manifestasi klinis tuberkulosis di berbagai organ muncul dengan pola yang konstan, sehingga dari studi Wallgren dan peneliti lain dapat disusun suatu kalender terjadinya TB di berbagai organ. 1,22

         Kontak awal   pada kuman TB terhadap uji tuberkulin positif biasanya dalam selang waktu 4-8 minggu. Infeksi TB pertama kali ditandai dengan tes mantoux reaktif. Perkiraan risiko seumur hidup dari perkembangan penyakit tuberkulosis untuk anak yang terinfeksi dengan Mycobacterium tuberculosis seperti yang telah ditunjukkan oleh hasil tes tuberkulin positif sekitar 10%. Penyebaran hematogen umumnya terjadi secara sporadik (occult hematogenic spread ). Kuman TB membuat fokus koloni di berbagai organ dengan vaskularisasi yang baik kemudian mengalami reaktivasi dikemudian hari. Sedang kompleks primer terdiri dari fokus primer (limfangitis dan limfadenitis regional). Sakit TB primer dapat terjadi kapan saja pada tahap ini dan merupakan proses masuknya kuman TB, terjadinya penyebaran hematogen, terbentuknya kompleks primer dan imunitas seluler spesifik, sehingga pasien mengalami infeksi TB dan dapat menjadi sakit TB primer. Tuberkulosis milier, TB pleura dan meningitis TB dapat terjadi setiap saat, tetapi biasanya berlangsung dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi TB. Tuberkulosis sistem skeletal dapat terjadi pada tahun pertama, kedua dan ketiga. Tuberkulosis ginjal terjadi lebih lama yakni 5-25 tahun setelah infeksi primer dan 90% kematian TB terjadi pada tahun pertama setelah diagnosis TB.1,22

 

pulmo 8

Gambar. Perjalanan penyakit tuberkulosis primer

 

II.3.     Diagnosis Tuberkulosis pada Anak

            Karena sulitnya menegakkan diagnosis Tuberkulosis pada anak, banyak usaha membuat pedoman diagnosis dengan sistem skor dan alur diagnostik sebagai berikut ini :1,16

 

 

 

Sistem Skor Diagnosis Tuberkulosis Anak :

Parameter

0

1

2

3

 

Kontak TB

 

Tidak jelas

 

-

 

 

Laporan keluarga (BTA negatif atau tidak jelas)

 

BTA(+)

Uji Tuberkulin

 

Negatif

-

-

Positif (≥ 10 mm atau ≥ 5 mm pada keadaan imunosupresi)

Berat badan / Status Gizi

-

BB/TB < 90%  atau

BB/U < 80%

 

Klinis gizi buruk

atau BB/TB < 70%

atau BB/U < 60%

-

Demam tanpa sebab yang jelas

-

≥ 2 minggu

-

-

Batuk

-

≥ 3 minggu

-

-

Pembesaran kelenjar kolli, aksila, inguinal

-

≥ 1 cm, jumlah

> 1, tidak nyeri

-

-

Pembengkakan tulang / sendi panggul, lutut, falang

-

Ada pembengkakan

-

-

Foto Thoraks

 

Normal / kelainan tidak jelas

Gambaran sugestif TB

-

-

 

Catatan:

§         Diagnosis dengan sistem skor ditegakkan oleh dokter

§         Jika dijumpai skrofuloderma, langsung didiagnosis tuberkulosis

§         Berat badan dinilai saat datang

§         Demam dan batuk tidak ada respon terhadap terapi sesuai baku

§         Gambaran sugestif TB, berupa; pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat; konsolidasi segmental/lobar; kalsifikasi dengan infiltrat; atelektasis;tuberkuloma. Gambaran milier tidak dihitung dalam skor karena diperlakukan secara khusus.

§         Mengingat pentingnya peran uji tuberkulin dalam mendiagnosis TB anak, maka sebaiknya disediakan tuberkulin di tempat pelayanan  kesehatan.

§         Pada anak yang diberi imunisasi BCG, bila terjadi reaksi cepat BCG (≤ 7 hari) harus dievaluasi dengan sistim skoring TB anak, BCG bukan merupakan alat diagnostik.

§         Didiagnosis TB Anak ditegakkan bila jumlah skor ≥ 6, (skor maksimal 14).

 

Pendekatan yang direkomendasikan untuk mendiagnosis TB pada anak (WHO 2005):23

1.      Anamnesis

         Riwayat kontak dengan penderita TB dan gejala yang konsisten dengan TB

Berat badan menurun yang tidak diketahui sebabnya atau gagal tumbuh normal; demam tanpa sebab yang jelas dan berlangsung lebih dari 2 minggu; batuk kronik

(batuk lebih dari 30 hari, dengan atau tanpa wheeze ); riwayat kontak dengan penderita dewasa probable atau definite infeksi tuberkulosis paru.

2.      Pemeriksaan fisik (Growth Assessment )

         Cairan pada satu bagian dada ( berkurangnya aliran udara, perkusis suara redup); pembesaran kelenjar limfe atau abses kelenjar limfe, terutama di leher; tanda meningitis, terutama ketika berkembang beberapa hari dan cairan spinal mengandung banyak limfosit dan peningkatan protein; pembengkakan di daerah abdomen; pembengkakan yang progresif atau deformitas tulang atau sendi, termasuk tulang belakang.

3.      Pemerikasaan penunjang

      Mencari spesimen dengan mikroskop dari pewarnaan Ziehl-Neelsen dan kultur dari basil tuberkulosis; X foto dada, dimana mendukung ke arah milier dari infiltrat-infiltrat atau daerah persisten dari infiltrat atau konsolidasi, sering dengan efusi pleura, atau komplek primer dan PPD skin test.

4.      Konfirmasi bakteriologis kapanpun memungkinkan

5.      Menemukan hubungan dengan suspected pulmonary TB dan suspected ekstrapulmonary TB

6.      Tes HIV ( pada area prevalensi HIV )

 

Pendekatan yang direkomendasikan untuk mendiagnosis TB pada anak (WHO-2008) :24

1.      Anamnesis (riwayat kontak TB dan gejala yang sesuai dengan TB)

2.      Pemeriksaan Fisik (termasuk penilaian pertumbuhan)

3.      TST (Tuberculin Skin Testing )

4.      Konfirmasi bakteriologis kapanpun memungkinkan

5.      Menemukan hubungan dengan suspected pulmonary TB dan suspected ekstrapulmonary TB

6.      Tes HIV ( pada area prevalensi HIV )

 

II.4.      Faktor Risiko Kejadian Tuberkulosis Paru

II.4.1   Kepadatan Hunian                          

Kepadatan penghuni merupakan suatu proses penularan penyakit. Semakin padat maka perpindahan penyakit, khususnya penyakit menular melalui udara akan semakin mudah dan cepat, apalagi terdapat anggota keluarga yang menderita TB dengan BTA (+).

Kuman TB cukup resisten terhadap antiseptik tetapi dengan cepat akan menjadi inaktif oleh cahaya matahari, sinar ultraviolet yang dapat merusak   atau melemahkan fungsi vital organisme dan kemudian mematikan. Kepadatan hunian ditempat tinggal penderita TB paru anak paling banyak adalah tingkat kepadatan rendah. Suhu didalam ruangan erat kaitannya dengan kepadatan hunian dan ventilasi rumah.25

            Kepadatan penghuni yang ditetapkan oleh Depkes (2000), yaitu rasio luas lantai seluruh ruangan dibagi jumlah penghuni minimal 10 m2/orang. Luas kamar tidur minimal 8 m2 dan tidak dianjurkan digunakan lebih 2 orang tidur dalam satu ruang tidur, kecuali anak dibawah umur 5 tahun.

Kondisi kepadatan hunian perumahan atau tempat tinggal lainnya seperti penginapan, panti-panti tempat penampungan akan besar pengaruhnya terhadap risiko penularan. Di daerah perkotaan (urban) yang lebih padat penduduknya dibandingkan di pedesaan (rural), peluang terjadinya kontak dengan penderita TB lebih besar. Sebaliknya di daerah rural akan lebih kecil kemungkinannya. Dapat disimpulkan bahwa orang yang rentan (susceptible ) akan terpapar dengan penderita TB menular lebih tinggi pada wilayah yang pada penduduknya walaupun insiden sama antara yang penduduk padat dan penduduk tidak padat.26

II.4.2   Kondisi Rumah

Tempat tinggal merupakan kebutuhan pokok bagi setiap masyarakat, sama

pentingnya, meskipun berbeda fungsinya, dengan dua unsur kebutuhan dasar lainnya,

yaitu pakaian (sandang) dan makanan (pangan). Dari kondisi lingkungan tempat tinggal

dapat terlihat tingkat kesejahteraan sosial ekonomi masyarakat dan kondisi lingkungan

yang sehat. Rumah adalah bangunan yang berfungsi sebagai tempat tinggal atau hunian

dan sarana pembinaan keluarga; sedangkan perumahan adalah kelompok rumah yang

berfungsi sebagai lingkungan tempat tinggal atau lingkungan hunian dilengkapi dengan

sarana prasarana lingkungan.27,28,29

Rumah dikatakan baik dan aman, jika kualitas bangunan dan lingkungan dibuat dengan serasi. Adapun rumah yang sehat adalah : 27,30

a.          Bahan bangunannya memenuhi syarat

1.      lantai tidak berdebu pada musim kernarau dan tidak basah pada musim hujan.

       lantai yang basah dar berdebu merupakan sarang penyakit,

2.   dinding tembok adalah baik, namun bila di daerah tropis dan ventilasi kurang akan lebih baik dari papan,

3.   atap genting cocok untuk daerah tropis, sedang atap seng atau asbes tidak cocok untuk ruma pedesaan karena disamping mahal juga menimbulkan suhu panas di dalam rumah.

b.         Ventilasi cukup, yaitu minimal luas jendela/ ventilasi adalah 15% dari luas lantai, karena ventilasi mempunyai fungsi :

1.   menjaga agar aliran udara di dalam rumah tetap segar, sehingga keseimbangan O2 yang diperlukan oleh penghuni rumah tetap terjaga. Kurangnya ventilasi akan menyebabkan kurangnya 02 di dalam rumah yang berarti kadar CO2 yang bersifat racun bagi penghuninya menjadi meningkat,

2.   menjaga agar udara di ruangan rumah selalu tetap dalam kelembaban (humidity ) yang optimum. Kelembaban yang optimal ( sehat ) adalah sekitar 40 – 70% kelembaban yang lebih Dari 70% akan berpengaruh terhadap kesehatan penghuni rumah. Kelembaban udara di dalam ruangan naik karena terjadinya proses penguapan cairan dari kulit dan penyerapan. Kelembaban Ills akan merupakan media yang baik untuk bakteri - bakteri patogen

      ( penyebab penyakit ),

3.   membebaskan udara ruangan dari bakteri - bakteri, terutama bakteri patogen,

      karena disitu selalu terjadi aliran udara yang tents menerus. Bakteri yang terbawa oleh udara akan selalu mengalir.

4.   lingkungan perokok akan menyebabkan udara mengandung nitrogen oksida sehingga menurunkan kekebalan pada tubuh terutama pada saluran napas karena berkembang menjadi makrofag yang dapat menyebab infeksi.

c.          Cahaya matahari cukup, tidak lebih dan tidak kurang, dimana cahaya matahari ini dapat diperoleh dari ventilasi maupun jendela/genting kaca. Suhu udara yang ideal dalam rumah antara 18 - 30°C. Suhu optimal pertumbuhan bakteri sangat bervariasi, Mycobacterium tuberculosis tumbuh optimal pada suhu 37°C. Paparan sinar matahari selama 5 menit dapat membunuh Mycobacterium tuberculosis . Bakteri tahan hidup pada tempat gelap, sehingga perkembangbiakan bakteri lebih banyak di rumah yang gelap.

d.         Luas bangunan rumah cukup, yaitu luas lantai bangunan rumah harus cukup sesuai dengan jumlah penghuninya. Luas bangunan yang tidak sebanding dengan jumlah penghuninya akan menyebabkan berjubel ( over crowded ). Rumah yang terlalu padat penghuninya tidak sehat, sebab disamping menyebabkan kurangnya konsumsi 02 juga bila salah satu anggota keluarga ada yang terkena infeksi akan mudah menular kepada anggota keluarga yang lain. Kepadatan hunian ditentukan dengan jumlah kamar tidur dibagi dengan jumlah penghuni ( sleeping density ), dinyatakan dengan nilai : baik, bila kepadatan lebih atau sama dengan 0,7 cukup, bila kepadatan antara 0,5 - 0,7 dan kurang bila kepadatan kurang dari 0,5.30

 

II.4.3   Status sosial ekonomi keluarga

WHO (2003) menyebutkan 90% penderita TB di dunia menyerang kelompok sosial ekonomi lemah atau miskin dan menurut Enarson TB merupakan penyakit terbanyak yang menyerang negara dengan penduduk berpenghasilan rendah. Sosial ekonomi yang rendah akan menyebabkan kondisi kepadatan hunian yang tinggi dan buruknya lingkungan; selain itu masalah kurang gizi dan rendahnya kemampuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang layak juga menjadi problem bagi golongan sosial ekonomi rendah.31

Dengan garis kemiskinan yang pada dasarnya ditentukan untuk memenuhi kebutuhan pangan utama, maka rumah tangga yang tergolong miskin tidak akan mempunyai daya beli yang dapat digunakan untuk menjamin ketahanan pangan keluarganya. Pada saat ketahanan pangan mengalami ancaman (misal pada saat tingkat pendapatan mendekati suatu titik dimana rumah tangga tidak mampu membeli kebutuhan pangan) maka status gizi dari kelompok rawan pangan akan terganggu.32

14 Kriteria Rumah Tangga Miskin Versi BPS (Bistok Saing ) 2008

1.      Luas lantai bangunan kurang dari 8 m persegi per orang.

  1. Lantai rumah dari tanah, bambu, kayu murahan.
  2. Dinding rumah dari bambu, rumbia, kayu kualitas rendah, tembok tanpa plester.
  3. Tidak memiliki fasilitas jamban atau menggunakan jamban bersama.
  4. Rumah tidak dialiri listrik.
  5. Sumber air minum dari sumur atau mata air tak terlindungi, sungai, air hujan.
  6. Bahan baker memasak dari kayu bakar, arang, minyak tanah.
  7. Hanya mengonsumsi daging, ayam dan susu sekali seminggu.
  8. Hanya sanggup membeli baju sekali setahun.
  9. Hanya sanggup makan dua kali sehari atau sekali sehari.
  10. Tidak sanggup membayar biaya pengobatan di Puskesmas.
  11. Sumber penghasilan kepala rumah tangga petani dengan luas lahan 0,5 hektar, buruh tani, nelayan, buruh bangunan dengan penghasilan < Rp.600 ribu per bulan.
  12. Pendidikan tertinggi kepala rumah tangga tidak sekolah, tdk tamat SD/hanya SD.
  13. Tidak punya tabungan atau barang dengan nilai jual dibawah Rp500 ribu seperti ternak, motor dan lain-lain.

Interpretasi :

Kategori sangat miskin           : skor    12     kriteria

Kategori miskin                     : skor 6 - 10 kriteria

Kategori mendekati miskin     : skor   5 -6    kriteria

(Kepala Bidang Sosial dan Budaya Bappeda Kota Padang Rusdi Jamil)

 


BAB 3

KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

 

Penderita TB Dewasa di Rumah

sebagai sumber penularan

 
3.1    Kerangka Teori

Infeksi mikobakterium lain ,  HIV, campak, polio, cacar, varicella/influenza, keganasan, sarkoidosis

 

Status Sosial Ekonomi dan Pendidikan Orang Tua

 

Tingkat Kepadatan Hunian

 

Luas jendela/Ventilasi

 

Uji Tuberkulin (+)

 

  Riwayat Kontak Dengan Penderita TB Dewasa

 

Keberadaan M.tuberkulosis di Lingkungan Udara Rumah

 

Kualitas Pencahayaan di dalam rumah

 

Status Gizi

 

Riwayat Imunisasi BCG

 

Jenis Kelamin

 

Umur

 

Perokok di Rumah

 

Daya Tahan Tubuh Anak

 

 

  Infeksi oleh M.tuberkulosis

 


3.1      Kerangka Konsep         

 

 

Text Box: Usia, status gizi, riwayat imunisasi BCG, kepadatan hunian, kondisi rumah, status ekonomi, pendidikan orang tua  dan  riwayat sedang sakit (campak, cacar, varisella / influensa)

 

 

               

 

         

           
    Rounded Rectangle: Uji Tuberkulin positif
  Rounded Rectangle: Riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis dewasa BTA (+)
   
 
 
 

 

 

 

 

 


Catatan :

Pada kontrol ( umur, status gizi dan status ekonomi) telah dilakukan matching.

         (Untuk memenuhi kriteria homogen atau tidak terjadi perbedaan jauh)

 

3.3.  Hipotesis Penelitian

Berdasarkan kerangka konsep, hipotesis yang diajukan dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:

Adanya  riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis dewasa merupakan faktor risiko hasil uji tuberkulin positif (≥ 10 mm).

 

 

 

 

 

BAB IV

METODE  PENELITIAN

 

4.1.            Desain Penelitian­

Penelitian ini menggunakan rancangan case control study , yaitu studi yang membagi subjek penelitian ke dalam 2 kelompok yaitu kasus dan  kontrol. Dalam penelitian ini kelompok kasus adalah kelompok anak dengan hasil uji tuberkulin positif (≥ 10 mm) sedangkan kelompok kontrol adalah kelompok anak dengan hasil uji tuberkulin negatif (< 5 mm) kemudian mencari faktor risiko.34

Desain kasus kontrol dipilih  pada penelitian ini karena anak dengan hasil uji tuberkulin positif yang merupakan outcome dari penelitian, selain alasan keterbatasan dana dan   waktu yang dimiliki oleh peneliti.

           

            Kontak Penderita TB (+)

                                                                                          Uji Tuberkulin (+)

           

            Kontak Penderita TB (-)

 

            Kontak Penderita TB (+)

                                                                                          Uji Tuberkulin (-)

           

            Kontak Penderita TB (-)

            Bila pada kontrol didapatkan hasil uji tuberkulin (+) akan dieksklusi

 

4.2       Lokasi dan Waktu Penelitian

4.2.1.   Lokasi Penelitian

            Lokasi penelitian yang dipilih adalah Kotamadya Semarang.

4.2.2.   Waktu penelitian

Survei   uji tuberkulin telah   dilaksanakan pada bulan Juli-Agustus 2008 oleh Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah sebagai bagian dari survei uji tuberkulin peneliti.

 

4.3       Populasi Penelitian

            Survei uji tuberkulin pada tahun 2008 melibatkan  anak SD kelas I-IV yang berusia 6-11tahun berada di wilayah Kotamadya Semarang dari 725 SD, diambil 3 SD secara acak dan telah   menghasilkan 74 anak dengan uji tuberkulin positif. Kemudian diambil 30 anak secara acak sebagai kasus dan kontrol sebanyak 30 anak yang uji tuberkulin negatif.

4.3.1    Populasi target

         Anak sekolah dasar kelas I - IV.

4.3.2        Populasi   terjangkau

Anak sekolah dasar kelas I - IV yang berada di wilayah Kotamadya Semarang.

 

4.4.            Sampel

   Sampel dibagi menjadi dua kelompok yaitu :

1. Kasus

Dalam studi ini kelompok kasus adalah anak SD yang mempunyai hasil uji tuberkulin  ≥ 10 mm. Berdasarkan rekomendasi dari America Thoracis Society (ATS) dan Advisory Council for The Elimination of Tuberculosis (ACET), penggunaan cut off point ≥ 10 mm  dapat digunakan pada wilayah dengan prevalensi TB tinggi dan pada uji tuberkulin menggunakan 5TU PPD-S atau 2TU PPD RT 23 (ACET, 1996; ATS/CDC, 2000).

2. Kontrol

Dalam studi ini kelompok kasus adalah anak SD yang mempunyai hasil uji tuberkulin <5 mm. Kontrol diambil sebanyak 30 anak untuk dilakukan matching (umur, status gizi,   sosial ekonomi). Sampel penelitian adalah anak sekolah dasar kelas I-IV di Kotamadya Semarang yang memenuhi :

Kriteria Inklusi :

1.   Anak sekolah dasar yang berusia 6-11 tahun

2.   Anak sekolah dasar yang sehat / tidak sakit

      (c ampak,cacar, varicella,influenza)

 

 

Kriteria eksklusi :

1.      Anak yang tidak datang saat evaluasi hasil uji tuberkulin

2.     Anak dalam pengobatan TB dan atau penggunaan obat steroid jangka panjang

3.     Anak dengan gizi buruk atau malnutrisi

4.     Terdapat gejala klinis TB pada anak

4.4.1.Besar Sampel

Sesuai dengan hipothesis dan rancangan penelitian maka besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus sebagai berikut :35

 
 
 

 

 

 


Jika :

Z a        =  standart deviasi pada tingkat kesalahan  5 % (1,96)

Z b        =  power ditetapkan oleh peneliti sebesar 80 % (0,842)

OR       =  Odds Ratio

P          =  Perkiraan proporsi paparan

         Dimana : 

           P         =                 R                               R = OR = 3

                              (1 – R)

P          =        3 / 4    =   0,75

Q         =        1 – P   =   0,25

                                                      1,96 / 2 + 0,842  3 / 4 X 1/4        2

Maka  :         n1   =  n2  =                               3 / 4    1 / 2   

                                                              

Jadi jumlah sampel (n) :  n1   =  n2   =            1,3446          2    

  0,25

     =     28,9 (29 anak)

Berdasarkan perhitungan diatas diketahui bahwa besar sampel minimal untuk kasus 30 anak dan kontrol 30 anak.

4.5.    Metode Pengumpulan Data

         Metode pengumpulan data terdiri dari :

4.5.1 Data Primer

Berupa data survei uji tuberkulin tahun 2008 dari Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah dengan pemeriksaan fisik dan wawancara dengan kuesioner pada data dari kasus pada anak yang uji tuberkulin positif.

4.5.2 Data Sekunder

Diperoleh dari pemeriksaan fisik dan wawancara pada kasus kontrol anak yang uji tuberkulin (-).

4.6.   Instrumen penelitian

Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah kuesioner. Kuesioner ini merupakan modifikasi dari American Academic of Pediatric yang digunakan untuk menilai prevalensi infeksi tuberkulosis.

4.7.  Definisi Operasional

Variabel

Definisi

Hasil ukur

Skala

Uji tuberkulin

Uji yang digunakan untuk mengetahui adanya infeksi TB.

0: hasil ujinya positif <10 mm

1: hasil ujinya positif ≥10 mm

Nominal

Riwayat kontak

Adanya keluarga (dewasa) serumah yang sudah diketahui menderita TB dalam menjalani terapi/gelaja TB dan diperiksa BTA sputum (+)

0 : negatif

1 : positif

Nominal

Status gizi

Pengukuran gizi seseorang anak berdasarkan   persentil indeks massa tubuh (IMT) = BB (kg) / TB2 (m)

<5 persentil     : Gizi kurang

5-<85 persentil: Gizi baik

85-<95 persentil:Gizi lebih

≥ 95                  : Obesitas

Ordinal

Usia anak

Waktu antara tanggal kelahiran dengan tanggal pelaksanaan uji tuberkulin pada bulan Juli-Agustus 2007

0 : 6-8 th

1 : 9-11 th

Nominal

Gejala klinis TB

Merupakan gejala yang muncul yang bisa menjadi indikasi seorang anak kemungkin menderita TB, yaitu :

Panas nglemeng ≥ 2 minggu

dan atau batuk lama ≥ 3 minggu

0 : tidak ada

1 : ada

Nominal

Riwayat sakit

Anak minimal  menderita salah satu sakit campak/cacar/varisela/influenza tipusselama  < 6 minggu sebelum uji tuberkulin dilakukan  (ACIP, 1994)

0 : ya

1 : tidak

Nominal

Status ekonomi

Status ekonomi keluarga diukur dengan sistim skor Bistok Saing 2008

 

0 : sangat miskin

1 : miskin

2 : mendekati miskin

Ordinal

Jumlah anggota keluarga

Jumlah orang yang hidup serumah dengan anak selama minimal 3 bulan

0 : 2-6 orang

1 : 7-12 orang

Nominal

4.8.      Pengolahan Data

  Terdiri dari beberapa tahap yaitu :36

1. Editing, yaitu kegiatan pengecekan isi kuesioner dengan cara dibaca sekali lagi dan diperbaiki jika masih ada data yang salah atau meragukan. Tujuan kegiatan ini yaitu untuk menilai kembali jawaban yang telah diberikan oleh responden.

1.      Koding , yaitu kegiatan memberi angka pada setiap jawaban. Tujuannya untuk mempermudah menganalisis data.

2.      Entri data , yaitu kegiatan memasukan data ke dalam komputer untuk selanjutnya dapat dilakukan analisis data.

 

4.9.   Analisis data

Analisis data dengan menggunakan Chi-square dilanjutkan dengan perhitungan Ratio Odds(RO) . Hubungan ini dianggap bermakna apabila nilai p < 0,05 dengan tingkat kepercayaan 95%.

 

 

Uji Tuberkulin (+)

Uji Tuberkulin (-)

Jumlah

Riwayat Kontak (+)

a

b

a + b

Riwayat Kontak (-)

c

d

c + d

Jumlah

a + c

b +d

a + b + c +d

 

Risiko relatif   dinyatakan dengan Rasio Odds (RO) :

                                                      

                                                      

                                                        a X d                   

                         RO :   a/b : c/d   =                                                                  

                                                          b X c

 

 

 

 

 

4.10. Variabel Penelitian 36

a.       Variabel terikat         

Hasil uji tuberkulin positif (≥ 10 mm)

b.      Variabel bebas

Riwayat kontak tuberkulosis sebagai faktor risiko hasil uji tuberkulin positif (≥ 10 mm) pada murid  sekolah dasar di kota Semarang

c.    Variabel Pengganggu

1.      Karakteristik anak

         a.   Umur

b.   Jenis kelamin

                     c.   BCG scar

               2.   Karakteristik orang tua

                     (sebagai pendekatan status sosial ekonomi keluarga)

                     a.   Pendidikan bapak

                     b.   Pekerjaan bapak

                     c.   Pekerjaan ibu

                     d.   Pendidikan ibu

3.   Gejala klinis tuberkulosis anak

4.   Riwayat sakit

5.   Jumlah anggota keluarga (sebagai pendekatan kepadatan hunian)

6.   Luas rumah kamar, kelembaban dan ventilasi udara/sinar matahari

7.   Pemberian kortikosteroid /kemoterapi

      Faktor Pemberian kortikosteroid /kemoterapi tidak dimasukkan ke dalam

      kerangka konsep karena peneliti berasumsi akan mendapatkan jumlah yang

      sangat kecil atau bahkan tidak ada untuk anak yang sedang dalam terapi

      mendapatkan kortikorsteroid /kemoterapi.

8.   Infeksi mycobacterium lain

Faktor infeksi mycobacterium lain tidak dimasukkan ke dalam kerangka konsep karena kesulitan dalam melakukan identifikasi adanya infeksi mycobacterium lain.

9.   Infeksi HIV

      Faktor infeksi HIV tidak dimasukkan ke dalam kerangka konsep karena akan sangat sulit untuk bertanya kepada responden mengenai hal tersebut, selain itu untuk penegakkan diagnosis membutuhkan biaya yang sangat mahal.

               10. Sarkoidosis dan keganasan

Faktor penyakit sarkoidosis dan keganasan tidak dimasukkan kedalam kerangka konsep karena peneliti berasumsi jumlah anak yang mengalami sakit sarkoidosis dan keganasan sangat sedikit hingga akan sulit untuk dianalisis.

11. Malnutrisi

Status gizi dapat dimasukkan kedalam kerangka konsep yang meliputi pengukuran berat badan, tinggi badan dan usia anak.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.11.Alur Penelitian

Text Box: Menentukan Jumlah Anak  Sekolah Dasar

 

 
 
 

 


Text Box: Uji tuberkulin Text Box: Uji tuberkulin                

 
 
 


Text Box: Uji tuberkulin (+) Text Box: Uji tuberkulin (-)

 


                                                   

Text Box: Wawancara dan pemeriksaan fisik                 

Text Box: Wawancara dan pemeriksaan fisik*

                       

                                                   

Text Box: Skoring TB < 6  Text Box: Skoring TB ≥ 6  Text Box: Skoring TB ≥ 6  Text Box: Skoring TB < 6

 

       
   
 

 


Text Box: Rujuk ke Puskesmas/terapi

 

 

                                                                                                        

Text Box: -	Kontak penderita TB dewasa -	Status gizi -	Gejala klinis TB/riwayat sakit -	Riwayat  imunisasi BCG -	Sosial ekonomi  & hunian    Keluarga dll   * Modifikasi AAP

 

 

 

 

 

 

 

 

4.12.Etika penelitian 37

Sebelum dilakukan penelitian, prosedur penelitian akan dimintakan ijin kepada Komite Etik Penelitian Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang. Persetujuan ini untuk diikutsertakan dalam penelitian akan dimintakan dari orang tua/wali anak  dalam bentuk informed consent tertulis.

Orang tua/wali anak berhak menolak untuk diikutsertakan dalam penelitian dengan alasan apapun serta berhak untuk keluar dari penelitian setiap saat. Data identitas  yang diperoleh dari hasil penelitian akan dirahasiakan.  Semua biaya yang keluar sebagai akibat ikut serta penelitian akan menjadi tanggungjawab  peneliti. Segala efek samping atau reaksi ikutan akibat penelitian ini menjadi tanggung jawab peneliti.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR   PUSTAKA

 

1.      Rahajoe NN, Basir D, MS Makmuri, Kartasasmita CB. Pedoman Nasional

      Tuberkulosis Anak. Edisi ke-2. Jakarta: UKK Respirologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2007.

2.        WHO Report 2003. Global Tuberculosis Control. Surveillance, Planning, Financing. [serial online]. 2002 [cited 2006 October 18]. Available from: URL: http://www.who.int/gtb/publications/globrep  

3.      Kabra SK, Lodha, Seth V. Some current concepts on childhood tuberculosis.Indian J Med Res 2004;120(4): 387-97.

4.   Munoz FM, Starke JR. Tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis). In :  Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB,editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Saunders, 2004; p. 958-72.

5.   Depkes RI. Kebijakan Nasional Kolaborasi TB-HIV di Indonesia. Dalam:Kolaborasi Subdit TB     dengan Subdit AIDS & PMS Ditjen PP & PL. Salatiga; 2008.

6.    Loprang F. Survei Tuberkulin Di Indonesia. Semarang:WHO-Indonesia; 2007.

7.   Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah.Pertemuan Sosialisasi Survei Tuberkulin. Semarang; 2007.

8.   American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. Am J Respir Crit Care Med.2000;161:1376-95.

9.   Amdekar YK . Consensus Statement of IAP Working Group: Status Report on Diagnosis of Childhood Tuberculosis. Indian Pediatr 2004; 41: 146-55.

10. Callahan CW. Tuberculosis in a Practical Guide to Pediatric Respiratory Disease. Philadelphia Sydney: Toronto,1994;p.105-11.

11. Soepandi P Z. TB Management in HIV patients. In : Widjaya T, Benyamin YT, Sanourno E (ED). The National Symposium : Up Date on Tuberculosis and Respiratory Disorders. Bleslink Rema; Bandung 2007: 65-70.

12. Depkes RI. Survei Prevalensi  Tuberkulosis di Indonesia. Jakarta; 2005.

13. Vijayasekaran D, Kumar RA, Gowrishankar NC, Nedunchelian K, Sethuraman S. Mantoux and Contact Positivity in Tuberculosis . Indian J of Pediatr [serial online].   2006 [cited 2008 November 20] ;73(11):989-993. Available from: URL:    

  http://medind.nic.in/icb/t06/i11/icbt06i11p989.pdf 

14. Siregar W. Perbedaan Hasil Uji Mantoux Pada Anak Umur 3 Bulan - 16 Tahun Yang Kontak Serumah Dengan Penderita Tuberkulosis BTA (+) Yang Telah Diimunisasi Dan Belum Imunisasi BCG. Medan; 2008.

15. Almeida, Dorea ML, Barbieri, Antonio M, Paixao D, Carvalho A, et al. Use of purified protein derivative to assess the risk of infection in children in close contact with adults with tuberculosis in a population with high Calmette-Guerin bacillus coverage. Pediatric Infectious Disease Journal. 2001; 20(11):1061-5.

16. Setyanto DB, Rahajoe NN. Diagnosis Tuberkulosis Pada Anak. Dalam: Buku Ajar Respirologi Anak.Edisi ke-1. Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB, penyunting. Jakarta: Badan penerbit IDAI, 2008; h. 200-11.

17.  Said M, Daulay R, Naning R, Dadiyanto DW. Prosedur Tindakan Pada Penyakit Respiratori. Dalam: Buku Ajar Respirologi Anak.Edisi ke-1. Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB, penyunting. Jakarta: Badan penerbit IDAI,2008;h.595-9.

18. Wikipedia, the free encyclopedia.Mantoux test [serial online]. 2006 [cited 2008 October 5]. Available from: URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Mantoux_test

19. Mazurek GH, Lo Bue PA, Daley CL, et al. Comparison of a whole-blood interferon γ assay with tuberculin skin testing for detecting latent Mycobacterium tuberculosis infection. JAMA 2001;286:1740-47.

20. Martin G, Lazarus A. Epidemiology and diagnosis of tuberculosis. Postgraduate Medicine, 2000.

21. Hypersensitivity and chronic inflammation [serial online]. 2006

                                                          [cited 2005 December 23] ;   Available from:URL:

      http://www.immuno.pdth.com._ac.uk/~immuno/part1/lec13/lec13_97.html . 

22. Setyanto DB, Rahajoe NN. Patogenesis dan Perjalanan Alamiah Tuberkulosis. Dalam: Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi ke-1. Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB, penyunting. Jakarta: Badan penerbit IDAI, 2008; h. 169-76.

 

23. WHO. Pocket book of hospital care for children : guidelines for the management of common illnesses with limited resources. Geneva; 2005.

24. WHO. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children; 2008.

25. Starke JR, Munoz F. Tuberculosis. Dalam : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (penyunting). Nelson Texbook of Pediatrics. Edisi-16. Phildelphia. W.B. Saunders Company, 2003 : 885-97.

26.  Karyadi E, West EC, Schultink W, Nelwan HR, Gross R, Amin Z, et al. A double-blind, placebo-controlled study of vitamin A and Zinc Supplementation in persons with tuberculosis in Indonesia: Effects on clinical response and nutritional status [serial online]. 2006 [cited 2005 October 25] ;   75:720-7. Available from:URL: http://www.ajcn.org

27. Menteri Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.829/MenKes/SK/VII/1999 tentang Persyaratan Kesehatan Perumahan.

28. Badan Pusat Statistik Jawa Tengah. Statistik Perumahan Propinsi Jawa Tengah 2000.

29. Badan Pusat Statistik Jawa Tengah. Statistik Sosial dan Kependudukan Jawa Tengah- Hasil Susenas 2002.

30. Azwar. Penyakit sebagai salah satu masalah kesehatan. Dalam : Pengantar

epidemiologi. Edisi revisi. Jakarta. PT. Binarupa Aksara; 1999 : 27-49. 25. 

31.  Enarson DA, Reider HL, Arnadotti T (penyunting). Tuberculosis Guide for Low Income Countries. Edisi-1 Paris. International Union Againt Tuberculosis and Lung Disease ;1999:3-47.

32.  Tabar SS, Soekirman, Martianto D. Keterkaitan Antara Krisis Ekonomi, Kemiskinan, Ketahanan Pangan dan Keadaan Gizi. Dalam Prosiding Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi. Jakarta: Badan penerbit LIPI, 2000.

33.  Purniti PS, Suwendra P. Penyakit Paru pada Anak dengan Infeksi HIV. Dalam: Buku Ajar Respirologi Anak.Edisi ke-1. Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB, penyunting. Jakarta: Badan penerbit IDAI, 2008; h. 434-43.

34.  Suradi R, Siahaan MC, Boedjang FR, Sudiyanto, Setyaningsih I, Soedibja S. Penelitian Kasus Kontrol. Dalam: Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi ke-2. Sastroasmoro S, Ismael S, penyunting. Jakarta: Badan penerbit CV Sagung Seto, 2002; h. 110-26.

35. Madiyono B, Moeslichan S, Sastroatmoro S, Budiman I, Purwanto HS. Perkiraan Besar Sampel. Dalam: Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi ke-2. Sastroasmoro S, Ismael S, penyunting. Jakarta: Badan penerbit CV Sagung Seto, 2002; h. 259-87.

36. Sastroasmoro S, Aminullah A, Rukman Y, Munasir Z. Variabel dan Hubungan antar Variabel.Dalam: Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi ke-2. Sastroasmoro S, Ismael S, penyunting. Jakarta: Badan penerbit CV Sagung Seto, 2002; h. 220-38.

37. Oemijati S, Samsudin, Assin MS, Tamaela LA, Nasar SS. Penerapan Etika Penelitian Kedokteran. Dalam: Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi ke-2. Sastroasmoro S, Ismael S, penyunting. Jakarta: Badan penerbit CV Sagung Seto, 2002; h. 288-93.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


KUESIONER PENELITIAN

SURVEI TUBERKULIN PADA ANAK SEKOLAH DASAR

 

I.          Memperkenalkan diri

II.       Menjelaskan tujuan kunjungan dan wawancara

III.     Mengajukan pertanyaan secara perlahan, jelas dan dengan sikap yang baik

 

 

Tanggal Wawancara                                         : …………………………….

Pewawancara                                                   : …………………………….

Nomer Responden

Kategori Responden

  1. Uji Tuberkulin Positif
  2. Uji Tuberkulin Negatif

 

KARAKTRISTIK RESPONDEN

  1. Nama Responden                                 : …………………………….
  2. Alamat                                                 : …………………………….

RT/RW                                                : …………………………….

Desa/Kelurahan                                    : …………………………….

Kecamatan                                           : …………………………….

  1. Jenis Kelamin

1.      Laki – Laki

2.      Perempuan

  1. Umur pada saat mulai menerima            : ……………………….……tahun

Tes Tuberkulin

  1. SD Kelas

1.      Kelas I

2.      Kelas II

3.      Kelas III

4.      Kelas IV

  1. Pendidikan Terakhir Orang Tua

1.      Tidak Sekolah

2.      Tidak Tamat SD

3.      Tamat SD

4.      SLTP

5.      SLTA

6.      Akademi / Perguruan Tinggi

7.      Lainnya, sebutkan ......................

  1. Pekerjaan Orang Tua

1.      PNS/TNI/POLRI

2.      Swasta

3.      Pedagang

4.      Petani

5.      Tidak bekerja

6.      Lainnya, sebutkan ......................

  1. Dalam keluarga berapa orang yang bekerja…...............orang

Ayah                : Rp.

Ibu                   : Rp.

Lain-lain           : Rp.

Jumlah penghasilan per bulan     : Rp.

9.   Berat Badan                       :               kg

Tinggi Badan                      :               cm

LILA                                  :               cm

Tanggal Lahir                      :                            (.........tahun)

Status Gizi                          : lebih / baik / kurang / obesitas

  1. Pernah mendapat Imunisasi BCG (parut BCG pada lengan kanan atas)

1.      Ada

2.      Tidak

  1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit Tuberkulosis Paru ?

1.      Ya   (dilakukan pemeriksaan dahak/BTA (+/-) dan sudah diobati (bulan/tahun/dimana) / belum diobati

2.      Tidak

12.  Sudah berapa lama bertempat tinggal di rumah ini  …………  tahun

13.  Jenis lantai rumah (ruang utama/ruang tidur)

1.      Tanah

2.      Plester / ubin tidak kedap air

3.      Keramik

4.      Lainnya

14.  Berapa ukuran ventilasi dalam rumah

(Pewawancara menghitung luas jendela  dibagi dengan luas lantai )

1.      < 15 % luas lantai

2.      > 15 % luas lantai

15. Berapa orang yang tinggal serumah......................orang

      Berapa luas rumah......................meter

      1.   < 10 m tiap jiwa

2.      ≥ 10 m tiap jiwa

16. Lokasi tempat tinggal (wilayah geografis)

1.      Pedesaan

2.      Perkotaan

  1. Apakah anak sedang sakit ( campak,  cacar, varicella/influenza)

1.      Ya

2.      Tidak

  1. Apakah anak sedang batuk ≥ 3 minggu

1.      Ya

2.      Tidak

19.  Apakah anak sampai saat ini panas nglemeng ≥ 2 minggu

1.      Ya

2.      Tidak

      20. Apakah anak terdapat pembesaran kelenjar limfonodi (leher,ketiak,lipat paha)

1.      Ya

2.   Tidak

     

21. Apakah anak terdapat pembengkakan sendi atau benjolan pada tulang belakang           

1.      Ya

2.   Tidak

22. Apakah terdapat anggota keluarga yang merokok dirumah

1.   Ada

2.      Tidak ada

 

 

Catatan :

Untuk kriteria nomor 12, 13, 14, 15 telah dilakukan verifikasi apakah terdapat perubahan kondisi/keadaan rumah sampai 1 tahun yang lalu.

 

Sat, 4 Jul 2009 @19:38


Tulis Komentar

Nama

E-mail (tidak dipublikasikan)

URL

Komentar

Kode Rahasia
Masukkan hasil penjumlahan dari 2+1+8

WELCOME
image

Dwi Purnomo Sidhi

0811324110


Jl. Raya Randegan-Tanggulangin - Sidoarjo
Email:purnomo_sidhi@ymail.com
Cek Nama Domain

Cek Nama Domain ?

Copyright © 2014 purnomosidhi.com · All Rights Reserved